多囊: 肌醇和美弗明

Ｍetformin跟肌醇
摘要一下2010年鹿特丹這篇paper：Insulin sensitiser agents alone and in co-treatment with r-FSH for ovulation induction in PCOS women

這篇paper 吃的肌醇牌子就是前面說的inofolic

兩年期間，120位35歲以下，確診PCOS的病人。60人吃美福明1500mg，60人吃4g MI加400ug葉酸。六個月後無自然懷孕的進入排卵針療程直到懷孕或實驗時間結束(兩年)。

結果:
Metformin組：50% (30)的病人規律排卵，六個月內自然懷孕:11，進入療程後又有11個懷孕，總懷孕人數22/60，早期流產5

肌醇組：65% (39)的病人規律排卵，六個月內自然懷孕18，進入療程後懷孕11，總懷孕人數29/60，早期流產6

根據這篇的條件，35歲以下，PCOS確診，吃肌醇和葉酸六個月，有30% (18/60)的機會可以自然懷孕

2016 Twenty years of ovulation induction with metformin for PCOS; what is the best available evidence?

2015 Treatment strategies for the infertile polycystic ovary syndrome patient

對於超重或肥胖的PCOS， lifestyle modication (減肥) 是第一選項，但是所有paper都只討論BMI >25的運動效果。

Clomiphene citrate (CC)是一線用藥，2015這篇認為排卵藥在6-9週期內可誘發75-80%排卵，累計懷孕率可達50-60%

非肥胖女性中，美福明和CC效果相近。肥胖女性中排卵藥效果比美福明好。

2016 這篇也主張排卵藥是一線用藥，美福明也可作為肥胖多囊的一線用藥。但現有證據不足以支持美福明作為非肥胖多囊的一線用藥。

對於排卵藥反應不佳的，排卵藥加上美福明會增加排卵。但是在第一階段(只用排卵藥)併用美福明不會增進排卵。

無證據顯示在進入ART療程前使用美福明會增加懷孕率，但可有效減少OHSS。

其他二線藥物還有Letrozole, LOD在以上無效可以選

肌醇，妳 吃對了嗎?

今天要來談肌醇 (Inositol)與多囊(PCOS)
肌醇有多種同分異構物，可以把它想成是維他命C的左右旋(但這裡的肌醇不是鏡像異構物就是了)

在臨床上最常討論的是myo-inositol（以下稱MI）和D-Chiro-Inositol（以下稱DCI）。此兩種形式在體內會互相轉換，在大多數組織中MI佔比高達99%

圖片來源: wiki

目前臨床實驗證實肌醇可有效改善多囊性卵巢症狀，指的是MI。DCI則被指出，在多囊或是做IVF的女性當中，攝取高濃度DCI反而會降低卵子品質。*

既然已經知道多囊性卵巢要吃MI了，那該吃多少？吃哪個牌子？

量的部分，這篇review**提到2g或4g/天都沒有引發副作用，而4g是比2g更為有效的療法。

知道服用量了，那品牌呢？？這篇2011年的paper***拿了市面上四個牌子的Myo-inositol去打HPLC測純度，結果顯示純度差異很大，並不是價錢越高的越純。
他們測試的四個品牌分別是Inofolic, Prepart, Inocomplex, Redestop

結果如下

Inofolic純度97.5%，Prepart 純度89.1%，其餘兩個則不到宣稱含量的八成。

你，肌醇吃對了嗎？

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參考文獻
*
Cheang KI, Baillargeon JP, Essah PA, et al. Insulin-stimulated release of D-chiro-inositol-containing inositolphosphoglycan mediator correlates with insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. Metabolism. 2008;57(10):1390 – 1397.

Isabella R, Raffone E. Does ovary need D-chiro-inositol. J Ovarian Res. 2012;5(1):14.

**

Dinicola, Simona, et al. "The rationale of the myo‐inositol and D‐chiro‐inositol combined treatment for polycystic ovary syndrome." The Journal of Clinical Pharmacology 54.10 (2014): 1079-1092.

***

Papaleo, E., et al. "Myo-inositol products in polycystic ovary syndrome (PCOS) treatment: quality, labeling accuracy, and cost comparison." European review for medical and pharmacological sciences 15 (2011): 165-174.

IVF相關數據分析

英國HEFA的年度報告我有空再來整理。
這篇來分享一下我今天讀到的這個paper，資料來源是荷蘭的這間 Maastricht University Medical Centre

這篇paper主要是在討論不同培養液對出生嬰兒的體重差異，在此先不討論。資料來源是在他們中心第一次做IVF的病人，小於40歲，BMI小於30，無高血壓。使用自己的卵子並且在當次週期植入(無凍胚)。

引起我興趣的是這張表，vitrolife跟cook是他們要比較的兩個品牌。

幾個有意思的數據: N=826

女方平均年齡33.1-33.3，活產率32.2%
女方年齡38-40歲，活產率4-5%

男方平均年齡36.1-36.2歲

做IVF的主要原因: 男方因素占55-60%
輸卵管佔15%，無法解釋佔20-24%

平均不孕年數: 3.3-3.5年
顯微注射比例: 57-65% (對照男方因素就一點都不意外了)
當次IVF無胚胎植入 6%
在Day 2植入 73%
在Day 3植入 21%

以前看過的統計數據是說不孕原因男女各占一半，看來在一些地方，不孕原因是男方佔大多數啊!

資料來源:
Dumoulin, J.  C., Land, J.  A., Van  Montfoort, A.  P., Nelissen, E.  C., Coonen, E.,
Derhaag, J. G., Schreurs, I. L., Dunselman, G. A., Kester, A. D., Geraedts, J. P.
et al. (2010). Effect of in vitro culture of human embryos on birthweight of newborns.
Hum. Reprod. 25, 605-612.

居家訂做你的寶寶(二)

續上篇

檔案點進去有更詳細資料介紹，但不是每個捐贈者都有各項資料。有進一步資料的捐贈者會有暱稱，基本資料的捐贈者則是數字編號。
從這裡可以聽見捐贈者聲音、使用該精子的寶寶照片，更多捐贈者願意透漏的進一步資料，工作人員對捐贈者的印象，EQ檔案等等。

因應不同國家需求，有些國家要求精子捐贈者必須為匿名或非匿名，非匿名捐贈者小孩有權在滿18歲之後知道生父。CMV指的是Cytomegalovirus (人類泡疹病毒?)，不確定中文名稱。這病毒常見於人體，美國感染率約50%-85%，有些開發中國家達到100%。一般來說並無症狀，極少數會影響到胎兒。如果媽媽本身有感染過已經有抗體，那選positive或negative都沒影響，如果媽媽本身是negative，選擇positive的精子有極微小的機會被感染，會建議選擇negative donor。
Pos: postive ； Neg: negative

選好之後可以直接購買(Purchase)或保存(Reserve)，因為精子有可能斷貨，如果希望第二胎也是同樣精子來源的話可以先保存，需要的時候再寄送。IUI和ICI的成功率約十幾%，平均需要六個cycle才會懷孕，建議先保存喜歡的精子以免缺貨。如果你已經懷孕，不需要保存的精子，而精子仍在cryos並未寄出，退貨可以拿回75%。stock可以看到他們有的精子數量。

ICI每次需要至少1ml含有 10 million精子，每管精子是0.5ml。至少需要兩管MOT 10，建議使用量每次兩管至少MOT 20來增進成功率。

選好之後去註冊然後結帳並且選擇寄送日期和方式，他們需要至少兩天的時間來準備寄出，精子在液態氮裡可保存七天。
寄送方式請選 World nitrogen tank return

居家訂做你的寶寶 (一)

本文適用於女同志伴侶或想成為單親媽媽的女性。

名詞簡介: IUI和ICI

IUI (Intrauterine insemination) 子宮內人工授精，俗稱的人工(受精)，需到指定醫療院所，台灣法規僅限已婚異性戀夫妻，將清洗過的精子用軟管打入子宮內。

ICI (Intracervical insemination) 子宮頸人工受精，本文要介紹的方法，可居家完成。將精子用無針頭針筒打入陰道內靠近子宮頸處。

精子差異: IUI注射精子需要清洗過以避免引發母體不適，ICI則可用"生"的精子或是冷凍精子皆可，因子宮頸有過濾作用，精子可以不須特別處理。

換句話說，IUI等級的精子可以向下相容做IUI或ICI，反之ICI等級精子則無法向上相容做IUI。

挑選冷凍精子

世界最大間的精子銀行是丹麥的Cryos，他們可以用個人名義訂購並且寄送到私人住家而不限於醫療院所。以下會介紹它們的訂購和解凍流程:

聲明:我跟這間精子銀行沒有任何關係，拿他們舉例是因為他們網站資料最詳盡，精子最多。(而且很勤勞跑各相關會議)

Cryos網站

https://dk.cryosinternational.com/

2015 Eshre的Cryos攤位

恭喜你! 這是個維京寶寶

網站點進去可以選擇各式精子捐贈者，他們的捐贈者還是以丹麥人為大宗。

這裡要注意的是亞裔裏面包含了南亞人種而不是台灣一般認知的僅限於東亞人種。印度、巴基斯坦、東南亞、東北亞都屬於亞裔的範圍。點進捐贈者資料可以看到族裔細項。

另外在眼珠顏色上，台灣人的眼珠會被分類成棕色(事實上他們也沒有黑色選項)。

下集待續~~

胚胎品質預測: 傳統型態學和電腦預測 (上)

胚胎學家的任務之一就是鑑別胚胎品質。傳統型態學是在固定時間點將胚胎取出觀看並做比對，在不同時間點將胚胎依照發育程度分級。

下面這張圖說明了在不同時間點胚胎發育的正常(上排)和異常照片。a是day 1合子期，正常可見雙原核(2PN)，異常發育則有無核(0PN，a圖左下)、單核(1PN，a圖中下)與3核(3PN，a圖右下)。b圖則是2-8細胞期的發育照片，正常2-cell要是均勻、大小相等的兩個細胞，4-cell也是要尺寸平均。發育異常的可以看到大小不一(b圖左下)、多核(b圖中下)、高度破碎(b圖右下)等情形。在morula stage要的是一整團細胞(c圖左)而不是細胞間有清楚分界(c圖右)。好的囊胚(blastocyst)要看兩部分: 滋胚層(Trophectoderm, TE)和內細胞團(inner cell mass, ICM)。TE要邊界清楚，細胞大小一致，囊胚腔(blastocoele)明顯；ICM要成團，邊界清楚。並且囊胚期的胚胎體積要開始增加。d圖上是正常囊胚，左下TE品質不良，中下ICM幾乎看不到，右下胚胎並未長大。

來源

根據以上的正常胚胎發育，可以針對不同天數、不同發育程度的胚胎給予不同分數。

例如下圖是4-cell stage的分級表，Grade 1最優，grade 5最差。

來源

囊胚期則有三項標準，囊胚擴張程度(1~6)、ICM型態(ABC)和TE型態(abc)。

囊胚擴張程度分級為:

1 囊胚腔少於一半體積

2 囊胚腔大於一半體積

3 囊胚腔完整但還沒擴張

4 囊胚已經擴張，比morula stage大

5 正在脫殼中

6 已經完全脫殼

ICM標準

A: 很多細胞形成一團

B: 細胞不夠團結

C: 細胞太少

TE標準

a: 很多細胞均勻形成完整一層

b: 細胞大小不一

c: 只有很少的幾個大細胞

到了這裡，囊胚就可以標準化用 1Aa, 6Bc等方式來表示和紀錄。這裡有各種不同等級的囊胚照片。

以上是傳統型態學的胚胎分級制度，電腦輔助下集待續。

懷孕，難或不難?

很多時候，懷孕是因為"意外"；也有很多時候，都準備好了才發現，原來，懷孕沒這麼容易。

那懷孕到底難不難呢??

根據統計資料顯示，女方年紀在40歲以下，未避孕的伴侶，在規律性行為之下，約有80%能在一年之內懷孕。而剩下20%未懷孕的伴侶，又有一半(10%)會在第二年之內懷孕。所以兩年之內九成的人都會懷孕。

然而，多久會懷孕? 這就是機率問題了! 第一個月就懷孕的比率只有20%左右，到了第六個月，則有超過半數的人能夠懷孕。

所以，一次沒中很正常，兩次沒中的你還是大多數。放輕鬆，認真做愛，建議陰道性交的頻率是每兩三天一次*。

但是，目前WHO對於生育力低下**(subfertility)的定義是未避孕並且有規律性行為滿一年而尚未懷孕的伴侶，建議尋求診所進一步釐清未懷孕的原因。

*National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2013.
**以前是叫不孕(infertility)，但其實一年未懷孕不代表無法懷孕，所以現在改成生育力低下(subfertility)